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Juan Francisco Merchán

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La historia clínica como documento medico-legal

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Uno de los derechos reconocidos a los pacientes y sus familiares por la normativa básica de desarrollo en el ámbito sanitario es el acceso y puesta a disposición del historial médico, no sólo para los profesionales facultativos para el correcto seguimiento de la patología del enfermo, sino también los operadores del derecho a la hora de poder determinar la adecuada praxis médica y en caso contrario el poder estudiar las distintas posibilidades de solicitar las  reclamaciones correspondientes a las administraciones y centros sanitarios de los que dependa el personal médico,  reconocimiento de incapacidad profesionales para la concesión de ayudas y pensiones, e incluso en reclamaciones personales por imprudencias graves en el ejercicio profesional.

 

 

La trascendencia de la historia clínica la encontramos en el hecho de que es un expediente importantísimo donde se guardan y custodian los documentos relativos al diagnóstico, intervención y el tratamiento aplicado para sanar la dolencia,  y al personal médico le proporciona una valiosa información sobre el estado de salud, historia patológica previa, antecedentes familiares, etc. y de esta forma al facultativo le orienta en el diagnóstico, prescripción, juicio clínico, farmacología no tolerada, dictamen del tratamiento, etc., y de paso el profesional del derecho le da información  de los aspectos legales sobre los datos del personal médico y de enfermería que ha tratado al paciente, nos facilita los pasos por los distintos servicios y especialidades hospitalarias, y nos permite analizar la prueba pericial con dictámenes científicos que como documento médico-legal está sometida a los criterios de contradicción y valoración a tener en cuenta por los tribunales.

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El ámbito de su regulación normativa está transferido a las CC.AA., por lo que referirnos a todas ellas extendería el contenido este trabajo, por lo que siendo prácticos nos vamos a centrar en el ámbito de aplicación de Castilla y León por cuestiones obvias, aunque tengo que decir que en mi estudio de derecho comparado de otras comunidades autónomas para el desarrollo práctico de los asuntos que se han encomendado al despacho, me he encontrado una gran similitud en  la reglamentación de casi todas ellas, por lo que   vamos a decir, bien se podría  aplicar  de forma general al resto de comunidades autónomas.


Centrándome en el marco territorial en Castilla y León, su regulación se encuentra en el Decreto 101/2005, de 22 de diciembre como  desarrollo reglamentario de la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud, en lo relativo a la historia clínica surgida de la asistencia sanitaria, para todos los centros, servicios y establecimientos que realicen actuaciones sanitarias, tanto del sector público como de titularidad privada y su contenido constará con los antecedentes del paciente tanto en atención primaria, como en atención especializada en todos y cada los servicios por los que su cuadro clínico y patologías así lo requieran.


En él se contempla que las historias clínicas se podrán elaborar en cualquier tipo de soporte, incluido el informático, siempre que quede garantizada su conservación, así como la autenticidad y confidencialidad de su contenido y su reproducción futura. Se deberá garantizar que quede constancia de todas las anotaciones, de las posibles rectificaciones que se lleven a cabo, así como de la identificación de los profesionales que las han realizado y evitando que un mismo dato o documento se encuentre duplicado en distintos soportes de la historia clínica.

 

Es importante tener en cuenta el asunto de la confidencialidad recogido en el artículo 8, puesto que es de aplicación el régimen de protección regulado en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y en las demás normas de desarrollo  vigente, así como lo previsto en la normativa estatal y autonómica en materia de sanidad en relación con la obligación de los centros y de los profesionales de garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la historia y con el deber de secreto de los profesionales.

 

La solicitud de acceso a los datos que figuran en la historia clínica por el propio paciente se realizará por escrito en el que constarán sus datos identificativos. En el supuesto de que actúe a través de representante, éste deberá estar debidamente acreditado a fin de garantizar la confidencialidad, especificando en que formato desea que se le entregue y citando el proceso asistencial concreto que desee, pues en caso contrario se le se le entregará completa y salvo que acredite justa causa, no podrá acceder a los mismos datos hasta que haya transcurrido al menos un año del la ultima vez que accedió.

 

Cuando se trate de una persona menor de 18 años, pero mayor 16 años soló se facilitará copia de la H.C. a su representante legal contando con la autorización expresa del menor o éste deba completar o sustituir la capacidad del menor en los supuestos contemplados en la normativa vigente en materia de tutela y curatela; y cuando se trate de menores de 16 años con madurez suficiente a criterio del médico responsable de la asistencia, podrán dejar constancia en la historia clínica de la prohibición del acceso de su representante legal a los datos que constan en ella, quien podrá acceder a la información relativa a aquellos procesos asistenciales en los que tenga que completar o sustituir su capacidad; pero ojo, todo esto se entenderá  sin perjuicio del derecho de los padres y tutores para el cumplimiento de sus obligaciones y por supuesto al derecho ser informados acerca del estado de salud del menor.

Importante decir, que tanto los centros sanitarios como los facultativos a título individual sólo podrán facilitar el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a aquellas personas vinculadas al paciente, por razones familiares o de hecho, salvo que el propio  fallecido lo hubiera dejado prohibido  de forma expresamente y acreditada; y jamás se suministrará información que afecte a la intimidad del fallecido.


El acceso al historial médico con fines no asistenciales y en  los supuestos de investigación por la autoridad judicial, exclusivamente se proveerán documentos relacionados con el proceso asistencial que deberá especificarse claramente en la solicitud. Cuando se pretenda usar una historia clínica con fines epidemiológicos, de investigación, docencia, estadística o de salud pública, como regla general, se preservará el anonimato, salvo que el paciente haya consentido expresamente lo contrario, facilitando la documentación estrictamente  necesaria para el caso y exclusivamente para esos fines.

 

Importante decir, la presunción iuris et de iure de la autorización del interesado en las reclamaciones que se presenten ante la Administración sanitaria como consecuencia de una actuación sanitaria,  en la que se entenderá implícita la autorización del paciente para que el personal que intervenga en la tramitación y resolución del citado procedimiento acceda a los datos de la historia clínica relacionados con la reclamación; y siempre y cuando que la solicitud de acceso a la historia clínica sea por otros motivos diferentes al asistencial y a los indicados en este artículo, el que pretenda acceder deberá contar con la autorización expresa del paciente, salvo en los supuestos a los que se refiere el apartado 2 del artículo 11 de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal.

 

La documentación que compone el historial médico deberá conservarse como mínimo cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial o desde el fallecimiento del paciente y pasados los cinco años podrán destruirse cuando no sean trascendentales por motivos asistenciales, de salud pública, epidemiológicos, de investigación, judiciales o por razones de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.

 

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Derechos de los pacientes


De lo dicho hasta ahora, podemos decir que los ciudadanos de  Castilla y León se le reconocen los siguientes derechos:


Derecho a la existencia de un historial médico en el que quede constancia de forma legible, por escrito o en soporte técnico adecuado, de la información obtenida en todos mis procesos asistenciales, siempre de información trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.


Derecho de acceso a la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuren en la ella, en las condiciones previstas legalmente, ahora bien, no se establece el plazo legal de debe transcurrir como máximo desde la solicitud a la efectiva entrega, lo que en la práctica conlleva en numerosas  ocasiones a dilaciones y esperas injustificadas  en facilitarla

Derecho a preservar el anonimato cuando el acceso a la historia clínica se produzca con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, separando los datos personales de los clínico-asistenciales.


Derecho a la custodia, obligando que los centros sanitarios  a que establezca un mecanismo de custodia activa y diligente del historial médico.
Y muy importante el derecho a recibir un informe de alta una vez finalizado el proceso asistencial.


Especial referencia a la “carpeta del paciente”.


Carpeta del Paciente es el portal de acceso a los datos de salud de los pacientes de Castilla y León, está pensada para que la navegación sea ágil, intuitiva y sencilla,  y además es compatible con todos los dispositivos móviles, permitiendo a día de hoy las siguientes funciones
•    Visualizar los datos administrativos que el ciudadano tiene en todos los centros asistenciales de la red de Castilla y León, tanto en su centro de salud de referencia como en los hospitales con los que en algún momento ha tenido contacto.
•    La consulta de las citas con su médico, enfermera y matrona.
•    La consulta y descarga de los informes de radiología.
•    La visualización de las imágenes médicas de radiología.
•    La visualización y descarga de la Hoja de Medicación.
•    La consulta de la información relativa a los procesos de baja.


Para poder acceder a la “carpeta del paciente”  es necesario el DNI electrónico o un certificado digital sin necesidad de registro; pudiendo acceder también a través de una Cl@ve Permanente o Cl@ve PIN con el Nivel de Seguridad Alto o Muy Alto,
Se accede a ella en la página:


https://www.saludcastillayleon.es/es/serviciosonline/carpeta-paciente

 

 

 

 

 

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Invitado Domingo, 08 Diciembre 2019